Nový pacient

Pro registraci online stačí vyplnit a odeslat tento formulář (viz níže).
Poté Vám zavoláme na Vámi uvedené kontaktní telefonní číslo, abychom Vás objednali na konkrétní termín pro vstupní preventivní prohlídku, která je vždy součástí registrace.
Při první návštěvě podepíšete registrační list a teprve tehdy se stáváte naším pacientem.
Zároveň Vás prosíme, abyste při vstupní registrační prohlídce přinesli sebou pokud možno veškerou relevantní zdravotní dokumentaci, kterou máte u sebe. Žádost o předání dokumentace od Vašeho předchozího lékaře obdržíte při první návštěvě u nás.
Budeme rádi (není podmínkou), pokud budete mít u sebe vyplněný Dotazník o zdravotním stavu, který najdete ZDE.
Můžete nám ho také zaslat elektronickou poštou před první prohlídkou u nás.
Kompletní péči hrazenou zdravotními pojišťovnami (prevence, rozsáhlejší diagnostika, očkování proti tetanu apod.) můžeme poskytovat pouze pacientům, kteří mají u nás podepsaný registrační list.
Vyhrazujeme si právo odmítnout registraci pacienta v souladu s §48 Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.

Vaše jméno:*

Vaše příjmení:*

Váš titul:

Rodné číslo:*

Číslo pojištěnce - u cizinců, kde se toto číslo neshoduje s rodným číslem:

Datum narození:*

Vaše státní občanství:

Adresa trvalého bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ):*

Adresa dočasného bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ) - pokud se liší od trvalého (a korespondenční adresa, pokud je jiná, než uvedené adresy):

Vaše e-mailová adresa:*

Váš mobilní telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

Zdravotní pojišťovna:*
111 Všeobecná ZP201 Vojenská ZP205 Česká průmyslová ZP207 Oborová ZP211 ZP Ministerstva VnitraJináSamoplátce - nepojištěn

Jiná pojišťovna:

Vaše profese (např. učitel, právník, manažer, kuchař apod.):*

Kde jste o nás slyšeli? (osobní doporučení, inzerát v tisku, na internetu, ...):

Jaké služby Vás v naší nabídce zaujaly (prosím vyberte):*
Léčebná péče na pojišťovnuPreventivní prohlídky na pojišťovnuLaserterapieLymfodrenážePotravinové doplňky a jinéOčkovací centrumMožnost objednáníNadstandardní balíčky služebPracovně-lékařská péče pro firmy

Potvrzení o zpracování Vašich osobních údajů:*
Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů.