Kontrolní konzultace – respirační infekce bez určení původce onemocnění

(tento konzultační formulář slouží pouze pro pacienty, kteří byli instruováni po konzultaci s naším lékařem, že nás mají po 3 a 10 dnech trvání respirační infekce kontaktovat)

    Jméno:*

    Příjmení:*

    Rodné číslo:*

    Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

    E-mailová adresa:*

    Telefon:*

    Adresa současného pobytu:*

    PŘÍZNAKY respirační infekce ode dne:*

    PŘÍZNAKY respirační infekce k dnešnímu dni:*
    NE, příznaky odezněly dne:ANO - jaké:

    Byl(a) jsem testován(a) na covid (PCR test):*
    NEANO

    Výsledek PCR testu na covid (pouze pokud byl proveden – nahrát kopii výsledkového listu či screenshot SMS s výsledkem):

    Pracuji jako zdravotnický či sociální pracovník:*
    NEANO, pracuji jako (uveďte prac. pozici a název zaměstnavatele):

    Mám negativní PCR výsledek na covid a žádám o ukončení pracovní neschopnosti:*
    NEANO

    NEBYL JSEM TESTOVÁN a žádám o ukončení pracovní neschopnosti (v tomto případě lze prac. neschopnost ukočit nejdříve za 10 dní od začátku onemocnění !!):*
    NEANO

    Datum vyplnění formuláře:*

    *povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

    DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
    Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

    Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE