Kontrolní konzultace – respirační infekce bez určení původce onemocnění

(tento konzultační formulář slouží pouze pro pacienty, kteří byli instruováni po konzultaci s naším lékařem, že nás mají po 3 a 10 dnech trvání respirační infekce kontaktovat)

Jméno:*

Příjmení:*

Rodné číslo:*

Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

E-mailová adresa:*

Telefon:*

Adresa současného pobytu:*

PŘÍZNAKY respirační infekce ode dne:*

PŘÍZNAKY respirační infekce k dnešnímu dni:*
NE, příznaky odezněly dne:ANO - jaké:

Byl(a) jsem testován(a) na covid (PCR test):*
NEANO

Výsledek PCR testu na covid (pouze pokud byl proveden – nahrát kopii výsledkového listu či screenshot SMS s výsledkem):

Pracuji jako zdravotnický či sociální pracovník:*
NEANO, pracuji jako (uveďte prac. pozici a název zaměstnavatele):

Mám negativní PCR výsledek na covid a žádám o ukončení pracovní neschopnosti:*
NEANO

NEBYL JSEM TESTOVÁN a žádám o ukončení pracovní neschopnosti (v tomto případě lze prac. neschopnost ukočit nejdříve za 10 dní od začátku onemocnění !!):*
NEANO

Datum vyplnění formuláře:*

*povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE