Ohlášení Covid pozitivního výsledku

Prosíme o vyplnění tohoto formuláře skrze Medevio zde.

 

 

(formulář slouží POUZE pro pacienty, kterým byl oznámen laboratoří či Hygienickou stanicí pozitivní výsledek na covid – 19)

    Jméno:*

    Příjmení:*

    Rodné číslo:*

    Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

    E-mailová adresa:*

    Telefon:*

    Adresa současného pobytu (kde v domácí izolaci budete):*

    Název zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD...):*

    Adresa sídla zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD..., u OSVČ uveďte adresu ČSSZ kam platíte zálohy nem. a soc. poj.):*

    Název pracovní pozice (uveďte např. účetní, kuchař, student, důchodce,...):

    VÝSLEDEK PCR testu na covid (nahrát kopii výsl. listu z laboratoře či screenshot SMS s POZITIVNÍM výsledkem):*

    DATUM PROVEDENÍ POZITIVNÍHO TESTU:*

    Kontakt telefonicky pracovníkem Hygienické stanice:*
    NEANO, už proběhl

    Příznaky onemocnění:*
    NEANO, uveďte jaké nyní + od kdy trvají

    BYLY od .... do .... (datum), jaké:

    Onemocnění zvládám:*
    ANO, POMOCÍ LÉČBY VOLNĚ PRODEJNÝMI LEKÝ A REŽIM. OPATŘENÍMNE, žádám o telefonickou konzultaci s lékařem

    Požaduji vystavení pracovní neschopnosti:*
    NEPN mám již vystavenouANO, ode dne (datum)

    Datum vyplnění formuláře:*

    *povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

    DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
    Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

    Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE