Žádost o ukončení izolace při Covid pozitivitě

Jméno:*

Příjmení:*

Rodné číslo:*

Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

E-mailová adresa:*

Telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

Adresa současného pobytu:*

COVID pozitivita zjištěna dne:*

Příznaky ke dnešnímu dni:*
NE - vůbec se neobjevilyNE - příznaky skončily dne:ANO - jaké:

ŽÁDÁM O UKONČENÍ IZOLACE:*
NEANO

Datum:*

*povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
Poskytuji souhlas Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE