Žádost o ukončení izolace při Covid pozitivitě

Novinka: prosíme o vyplnění tohoto formuláře skrze Medevio zde. 

 

(podávejte pouze podle předchozích instrukcí!!)

    Jméno:*

    Příjmení:*

    Rodné číslo:*

    Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

    E-mailová adresa:*

    Telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

    Adresa současného pobytu:*

    COVID pozitivita zjištěna dne:*

    Příznaky ke dnešnímu dni:*
    NE - vůbec se neobjevilyNE - příznaky skončily dne:ANO - jaké:

    ŽÁDÁM O UKONČENÍ IZOLACE:*
    NEANO

    Datum:*

    *povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

    DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
    Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

    Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE