Žádost o vystavení karantény a testování po setkání s Covid pozitivní osobou

Vyplňujte POUZE, POKUD Vás již kontaktovala hygienická stanice a označila Vás jako kontakt „epidemiologicky závažný“.

V opačném případě musíte nejdříve sami kontaktovat hygienickou stanici, my nemůžeme situaci jakkoliv uspíšit.

Výjimku tvoří pacienti (např. rodinní příslušníci) sdílející společnou domácnost s covid pozitivním – u těch, pokud je ještě hygienická stanice nestačila kontaktovat, lze vystavit karanténu a testovat bez rozhodnutí hygienické stanice, které bude doloženo později.

Upozorňujeme, že o karanténě a požadavku na testování nerozhoduje sám pacient, ani se v rámci veřejného zdrav. pojištění netestuje na žádost zaměstnavatele!!

Jméno:*

Příjmení:*

Rodné číslo:*

Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

E-mailová adresa:*

Telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

Adresa současného pobytu (kde v karanténě budete):*

Název zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD...):*

Adresa sídla zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD..., u OSVČ uveďte adresu ČSSZ kam platíte zálohy nem. a soc. poj.):*

Název pracovní pozice (uveďte např. účetní, kuchař,...):

Která Hygienická stanice rozhodla o karanténě (uveďte název HS - např. HS pro Prahu2, jméno pracovníka HS + telefon):*

Datum posledního kontaktu s covid pozitivní osobou dle hygienika:*

Kontakt s covid pozitivním proběhl s (uveďte – např. kolega v práci, rodinný příslušník, kamarádka, spolužák ve škole...):*

Byl jste již nyní testován testem PCR na covid? (např. jako samoplátce, nebo z indikace Hygienické stanice)?*
NEANO - uveďte datum a výsledek testu:

V případě, že byl již test PCR proveden, nahrajte kopii výsledkového listu z laboratoře nebo screenshot SMS s výsledkem

Požaduji vystavení pracovní neschopnosti:*
NEPN mám již vystavenouANO, ode dne (datum)

*povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE

PO VYPLNĚNÍ A ODESLÁNÍ FORMULÁŘE VYČKEJTE NAŠICH DALŠÍCH POKYNŮ, PŘIJDOU Vám na uvedenou e-mailovou adresu. V případě zdravotních obtíží či nejasností nás kontaktujte telefonicky. V případě život ohrožující situace se obraťte na linku 155 – RZS – vždy hlaste operátorovi, že jste po styku s covid pozitivním!!