Žádost o vystavení karantény a testování po setkání s Covid pozitivní osobou

Vyplňujte POUZE, POKUD Vás již kontaktovala hygienická stanice a označila Vás jako kontakt „epidemiologicky závažný“.

V opačném případě musíte nejdříve sami kontaktovat hygienickou stanici, my nemůžeme situaci jakkoliv uspíšit.

Výjimku tvoří pacienti (např. rodinní příslušníci) sdílející společnou domácnost s covid pozitivním – u těch, pokud je ještě hygienická stanice nestačila kontaktovat, lze vystavit karanténu a testovat bez rozhodnutí hygienické stanice, které bude doloženo později.

Upozorňujeme, že o karanténě a požadavku na testování nerozhoduje sám pacient, ani se v rámci veřejného zdrav. pojištění netestuje na žádost zaměstnavatele!!

    Jméno:*

    Příjmení:*

    Rodné číslo:*

    Heslo GDPR (pokud není zvoleno, tak číselný kód Vaší zdr. pojišťovny):*

    E-mailová adresa:*

    Telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

    Adresa současného pobytu (kde v karanténě budete):*

    Název zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD...):*

    Adresa sídla zaměstnavatele (nepracujete-li, uveďte např. student, důchodce, na MD..., u OSVČ uveďte adresu ČSSZ kam platíte zálohy nem. a soc. poj.):*

    Název pracovní pozice (uveďte např. účetní, kuchař,...):

    Která Hygienická stanice rozhodla o karanténě (uveďte název HS - např. HS pro Prahu2, jméno pracovníka HS + telefon):*

    Datum posledního kontaktu s covid pozitivní osobou dle hygienika:*

    Kontakt s covid pozitivním proběhl s (uveďte – např. kolega v práci, rodinný příslušník, kamarádka, spolužák ve škole...):*

    SDÍLÍM S UDANÝM COVID POZITIVNÍM SPOLEČNOU DOMÁCNOST?:*
    ANONE

    JSEM OD COVID POZITIVNÍHO (pokud žije se mnou ve společné domácnosti) IZOLOVÁN? (tj. pobyt v samostatném pokoji, pečlivá hygienická opatření, pouze nezbytný minimální kontakt, ne blíže než na 2 metry, používání ochranných pomůcek..). Nevyplňujte, pokud nežijete ve spol. domácnosti s pozitivním.:
    ANO, JSEM ŘÁDNĚ IZOLOVÁNNE, V BYTĚ SE OD POZITIVNÍHO NELZE IZOLOVAT

    V současné době mám příznaky onemocnění, které by mohly svědčit pro covid infekci:*
    NEANO, jaké, od kdy (datum)

    Byl jste již nyní testován testem PCR na covid? (např. jako samoplátce, nebo z indikace Hygienické stanice)?*
    NEANO - uveďte datum a výsledek testu:

    V případě, že byl již test PCR proveden, nahrajte kopii výsledkového listu z laboratoře nebo screenshot SMS s výsledkem

    Požaduji vystavení pracovní neschopnosti:*
    NEPN mám již vystavenouANO, ode dne (datum)

    *povinné pole – bez vyplnění nelze odeslat formulář

    DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
    Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

    Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE

    PO VYPLNĚNÍ A ODESLÁNÍ FORMULÁŘE VYČKEJTE NAŠICH DALŠÍCH POKYNŮ, PŘIJDOU Vám na uvedenou e-mailovou adresu. V případě zdravotních obtíží či nejasností nás kontaktujte telefonicky. V případě život ohrožující situace se obraťte na linku 155 – RZS – vždy hlaste operátorovi, že jste po styku s covid pozitivním!!