Nový pacient | Medicina Centrum

Nový pacient

Pro registraci online stačí vyplnit a odeslat tento formulář (viz níže).
Poté Vám zavoláme na Vámi uvedené kontaktní telefonní číslo, abychom Vás objednali na konkrétní termín pro vstupní preventivní prohlídku, která je vždy součástí registrace.
Při první návštěvě podepíšete registrační list a teprve tehdy se stáváte naším pacientem.
Zároveň Vás prosíme, abyste při vstupní registrační prohlídce přinesli sebou pokud možno veškerou relevantní zdravotní dokumentaci, kterou máte u sebe. Žádost o předání dokumentace od Vašeho předchozího lékaře obdržíte při první návštěvě u nás.
Budeme rádi (není podmínkou), pokud budete mít u sebe vyplněný Dotazník o zdravotním stavu, který najdete ZDE.
Kompletní péči hrazenou zdravotními pojišťovnami (prevence, rozsáhlejší diagnostika, očkování proti tetanu apod.) můžeme poskytovat pouze pacientům, kteří mají u nás podepsaný registrační list.
Vyhrazujeme si právo odmítnout registraci pacienta v souladu s §48 Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.

Vaše jméno:*

Vaše příjmení:*

Váš titul:

Rodné číslo:*

Číslo pojištěnce - u cizinců, kde se toto číslo neshoduje s rodným číslem:

Datum narození:*

Vaše státní občanství:

Adresa trvalého bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ):*

Adresa dočasného bydliště (ulice, Č.P./Č.O., obec, PSČ) - pokud se liší od trvalého (a korespondenční adresa, pokud je jiná, než uvedené adresy):

Vaše e-mailová adresa:*

Váš mobilní telefon (případně jiný kontaktní telefon):*

Zdravotní pojišťovna:*
111 Všeobecná ZP201 Vojenská ZP205 Česká průmyslová ZP207 Oborová ZP211 ZP Ministerstva VnitraJináSamoplátce - nepojištěn

Jiná pojišťovna:

Vaše profese (např. učitel, právník, manažer, kuchař apod.):*

Kde jste o nás slyšeli? (osobní doporučení, inzerát v tisku, na internetu, ...):

Jaké služby Vás v naší nabídce zaujaly (prosím vyberte):*
Léčebná péče na pojišťovnuPreventivní prohlídky na pojišťovnuLaserterapieLymfodrenážePotravinové doplňky a jinéOčkovací centrumMožnost objednáníNadstandardní balíčky služebPracovně-lékařská péče pro firmy

DOBROVOLNÝ SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ:*
Zaškrtnutím políčka „POSKYTUJI SOUHLAS“ udělujete souhlas společnosti MEDICINA CENTRUM s.r.o. IČO:24846988 ke zpracování osobních údajů (jméno, příjmení, titul, adresa trvalého / přechodného bydliště, e-mailová adresa, telefon, státní občanství, datum narození, rodné číslo, zdravotní pojišťovna, profese, požadované služby za účelem možnosti nabídky a poskytnutí zdravotní péče. Tento souhlas je platný na dobu 3 let a může být vámi kdykoliv odvolán na e-mailové adrese ludvikova@medicina-centrum.cz. Vzhledem ke zpracování vašich osobních údajů máte práva v souladu s čl. 15–20 obecného nařízení o ochraně osobních údajů dle č. 2016/679. Máte právo na přístup k vašim osobním údajům, právo na opravu a také právo na výmaz vašich osobních údajů.

Podrobné informace o zpracování osobních údajů ZDE